國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委等四部門(mén)日前公布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》），醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革有了路線圖和時(shí)間表。我國(guó)將按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。要遵循醫(yī)院收入不降，公眾總體負(fù)擔(dān)不增，醫(yī)?；鹂沙惺艿脑瓌t，力爭(zhēng)到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，初步建立分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。

“醫(yī)服價(jià)改”還需配套細(xì)則支撐

馮海寧

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，2009年起就出現(xiàn)在相關(guān)文件中，一些地方也已經(jīng)啟動(dòng)了此項(xiàng)改革。但此前，這項(xiàng)改革無(wú)論是在文件中的表述，還是在一些地方的試點(diǎn)，似乎都呈現(xiàn)出“碎片化”。而此次發(fā)布的《意見(jiàn)》，無(wú)疑內(nèi)容更系統(tǒng)更全面更完整，對(duì)于指導(dǎo)推進(jìn)此項(xiàng)改革具有重要意義。

就《意見(jiàn)》本身來(lái)說(shuō)，既符合醫(yī)護(hù)人員期待，也基本符合公眾期待。對(duì)前者而言，改革后可體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，獲得與自身價(jià)值相適應(yīng)的勞動(dòng)報(bào)酬。對(duì)后者來(lái)說(shuō)，由于改革后可以調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，患者可得到更好的醫(yī)療服務(wù)，而且《意見(jiàn)》也承諾“群眾負(fù)擔(dān)總體不增加”。由此來(lái)看，此項(xiàng)改革值得期待。

但從部分地方先行改革的情況來(lái)看，單靠一紙《意見(jiàn)》還不夠，還需要相關(guān)配套細(xì)則來(lái)支撐。比如去年山東省啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，據(jù)該省媒體報(bào)道，只聞漲聲不見(jiàn)降聲，專(zhuān)家診療費(fèi)等大幅上漲，卻不見(jiàn)CT等檢查費(fèi)用降價(jià)。也就是說(shuō)，改革實(shí)踐與該省改革意見(jiàn)不符，沒(méi)有做到有漲有降、漲降同步。

此次《意見(jiàn)》也提出“有升有降”，所謂“升”是指提高診療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；所謂“降”，是指降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格。但在今后實(shí)踐中很有可能也出現(xiàn)“只漲不降”或者“漲多降少”等情況，因此，應(yīng)該在《意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上出臺(tái)配套細(xì)則。

細(xì)則要解決什么問(wèn)題呢？其一，應(yīng)該明確“先降后漲”的原則，避免改革增加患者負(fù)擔(dān)；其二，該降的不降，或與財(cái)政補(bǔ)償不到位有關(guān)，必須在細(xì)則中明確財(cái)政補(bǔ)償比例或額度；其三，或是因?yàn)槟承┕⑨t(yī)院太貪婪，應(yīng)該有專(zhuān)門(mén)的細(xì)則用于考核公立醫(yī)院及其負(fù)責(zé)人，以鞭策公立醫(yī)院積極落實(shí)改革要求。

還需要細(xì)則來(lái)明確如何保障個(gè)體利益不受損失?！兑庖?jiàn)》只提到“群眾負(fù)擔(dān)總體不增加”，這句話(huà)比較寬泛，即使多數(shù)患者負(fù)擔(dān)不增加，但少數(shù)主要依靠醫(yī)療服務(wù)的患者改革后負(fù)擔(dān)很可能是增加的，只有兼顧公眾利益與個(gè)體利益的改革才是好改革。因此，細(xì)則需要有針對(duì)性地減輕那些依靠醫(yī)療服務(wù)的患者的負(fù)擔(dān)。

《意見(jiàn)》提出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，這是很有必要的，但“政府主導(dǎo)、利益相關(guān)方談判形成價(jià)格的機(jī)制”究竟如何來(lái)實(shí)現(xiàn)，卻沒(méi)有明確。利益相關(guān)方應(yīng)該包括地方政府、公立醫(yī)院、患者等，但患者在價(jià)格談判中占多大比例、患者代表如何遴選等，恐怕需要專(zhuān)門(mén)的細(xì)則來(lái)規(guī)范。

顯然，一份指導(dǎo)全國(guó)的《意見(jiàn)》不可能做到細(xì)節(jié)完美，恐怕還需要出臺(tái)多個(gè)配套細(xì)則來(lái)落實(shí)《意見(jiàn)》精神，有的細(xì)則需要地方因地制宜來(lái)制定，但有的事項(xiàng)可能需要國(guó)家層面來(lái)統(tǒng)一，比如各級(jí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償，不僅關(guān)乎取消以藥補(bǔ)醫(yī)的成敗，也關(guān)乎“醫(yī)服價(jià)改”的成敗，不妨由國(guó)家劃出補(bǔ)償“紅線”。

另外，還有一些細(xì)則需要在改革過(guò)程中，根據(jù)改革實(shí)踐不斷暴露的問(wèn)題，來(lái)制定和出臺(tái)?？傊?，即便是新醫(yī)改的一部分——醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，也是一個(gè)較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不但需要一紙《意見(jiàn)》進(jìn)行“宏觀指導(dǎo)”，也需要相關(guān)配套細(xì)則當(dāng)“腿”，讓《意見(jiàn)》真正落地，少打折扣。

價(jià)格改革并非蹺蹺板游戲

斯傳

這一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，主要是想解決兩個(gè)問(wèn)題：一是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，將原來(lái)的三個(gè)補(bǔ)償渠道變成兩個(gè)，也就是讓醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助收入之外，不再通過(guò)藥品加成收入維持運(yùn)營(yíng)。二是使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加合理，提高偏低的診療、護(hù)理、手術(shù)等價(jià)格。說(shuō)白了，這也是一場(chǎng)醫(yī)院系統(tǒng)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，把藥品收入和檢查收入降下去，把診療收入和服務(wù)收入提上來(lái)。

這給人的感覺(jué)好像是一個(gè)蹺蹺板游戲：醫(yī)院不再收藥品加成費(fèi)了，少了40%的總收入，但是醫(yī)保不額外出錢(qián)，財(cái)政也不額外補(bǔ)貼，而是“給政策”，讓醫(yī)院在診療費(fèi)上漲價(jià)，藥品減少的收入靠診療費(fèi)補(bǔ)回來(lái)。對(duì)此，最常見(jiàn)的質(zhì)疑是：患者并沒(méi)少出一分錢(qián)啊，如果診療費(fèi)漲得比醫(yī)藥費(fèi)降的多，那還得多出錢(qián)呢，這不是一個(gè)文字游戲嗎？除了政績(jī)，不是啥也沒(méi)變嗎？

說(shuō)實(shí)話(huà)，這樣的想法很容易迷惑人，前些年我也曾這樣想過(guò)，但這是不對(duì)的?？赡芪覀儌鹘y(tǒng)的中醫(yī)，主要收入就是賣(mài)藥，所以覺(jué)得醫(yī)院就是賣(mài)藥的；其實(shí)，醫(yī)院既不是賣(mài)藥的，也不是“出租”醫(yī)療檢查設(shè)備的，醫(yī)院真正出售的是專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)。掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，這些才是醫(yī)院的主業(yè)，但主業(yè)并不能換來(lái)主要收入，于是依賴(lài)以藥養(yǎng)醫(yī)，大處方、大檢查等問(wèn)題嚴(yán)重。

或許有人會(huì)說(shuō)，醫(yī)院應(yīng)該靠什么賺錢(qián)，跟患者又有什么關(guān)系呢？反正都是掏錢(qián)，是拿來(lái)掛號(hào)還是拿來(lái)買(mǎi)藥，不都一樣的嗎？不對(duì)。別忘了，價(jià)格永遠(yuǎn)是市場(chǎng)交易的核心，它的重要性就在于，能夠影響人們的行為。首先，作為供給方，廢除藥品加成，提高診療費(fèi)用，會(huì)引導(dǎo)醫(yī)生的行為，使其不再通過(guò)開(kāi)大處方、大檢查來(lái)獲取收入，醫(yī)生不再是越黑心越掙錢(qián)，而是越有本事越掙錢(qián)，像小兒科醫(yī)生流失等問(wèn)題也會(huì)得到緩解。

再有，診療技術(shù)更值錢(qián)以后，人才的價(jià)值和服務(wù)的價(jià)值必然凸顯，這會(huì)有助于醫(yī)院內(nèi)部的良性競(jìng)爭(zhēng)?，F(xiàn)在，醫(yī)院之所以會(huì)有窮科室富科室，一個(gè)重要原因就是因?yàn)橛械目剖议_(kāi)的檢查多賣(mài)的藥多，而不是因?yàn)樗麄兊募夹g(shù)含量高服務(wù)水平高，這對(duì)患者而言顯然是不利的。

還有，作為需求方，患者的就醫(yī)行為同樣會(huì)改變。現(xiàn)在之所以很多人甭管啥毛病都往大醫(yī)院跑，一個(gè)很重要的原因就在于大醫(yī)院的專(zhuān)家號(hào)也不過(guò)那點(diǎn)錢(qián)，只為求個(gè)心安，藥倒是可以不買(mǎi)或者去外面買(mǎi)。改革以后，就醫(yī)價(jià)格層次更分明，小毛病去社區(qū)醫(yī)院顯然更劃算，這也會(huì)引導(dǎo)人們的就醫(yī)行為，從而改善大醫(yī)院人滿(mǎn)為患以及“大專(zhuān)家都在看常見(jiàn)病”的現(xiàn)狀。

至于患者總的就醫(yī)費(fèi)用，需要考慮的一個(gè)因素是，之前很多大檢查、大處方本身是不必要的，有的藥物甚至完全可以小包裝分開(kāi)賣(mài)。如果以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制真能破除，患者就醫(yī)費(fèi)用至少不會(huì)大幅提高。