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第三，社會救助服務平臺問題。某省納入常年生活救助范圍的貧困人口近400萬人，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象超過400萬人，是全國社會救助任務最重的省份之一。但大部分縣鄉(xiāng)工作力量薄弱，各地普遍工作經(jīng)費不足、工作手段落后。部分縣機構(gòu)改革試點工作中對原有鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政事務辦的撤并，加劇了這一矛盾，使得基層的最低保障難以有效實施動態(tài)管理。

第四，基層醫(yī)療服務體系問題。農(nóng)村基層衛(wèi)生隊伍整體素質(zhì)不能滿足當前需要承擔的“六位一體”的綜合服務職能。如西部某縣全縣的衛(wèi)生人員有1069名，按照所在省2001年的人才配置標準，全縣要配置2200名，還差上千名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制不足，要靠聘任人員解決，但又因沒有編制、待遇低，培養(yǎng)起來的人才留不住。另一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)設施嚴重不足。雖然中央資金對房屋設施有改善，但內(nèi)部的診療設備落后、不足。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)連基本的設施都沒有，農(nóng)民的看病難問題還沒有真正解決。

社會保障制度機制與社會公共服務體系的新探索

社會保障制度的全覆蓋需要建立和完善面向基層和民眾的社會服務體系。因此，新時期新階段，需要探索四個基本問題，使與之相關(guān)的體制機制隨之轉(zhuǎn)型和完善。

第一，如何把加速制度覆蓋與服務體系建設有機結(jié)合起來。農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老和醫(yī)療得到保障之后，單靠過去省地縣三級服務機構(gòu)的支撐是不夠的，這就涉及到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層經(jīng)辦機構(gòu)和服務機構(gòu)的建設問題。這個矛盾不解決，不僅做不好服務，還會影響整個制度覆蓋的進程。而且，面對農(nóng)戶和居民，與面對企業(yè)和城市基層治理是不一樣的。面對家庭和個體的基層服務體系如何改革有待于進一步探討。但是，國際經(jīng)驗表明，隨著全覆蓋目標的實現(xiàn)，公共部門中增長最快的部分是提供公共服務的領(lǐng)域。社會救助和社會福利設施也需要面向那些應被關(guān)注的老年人家庭提供。因此，地方公共部門的快速發(fā)展和顯著擴張將對基層公共服務體系建設和基層社會治理提出進一步改革的要求。這就是說，未來的社會建設將沿著三條路線推進：一是在制度上推進全覆蓋社會保障體系不斷完善，確保人人能夠“學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”；二是通過信息化等手段建立和完善現(xiàn)有的支付手段，把各類保障直接轉(zhuǎn)移支付給需要者。目前，在中國現(xiàn)階段，動員更多的人參與社會保險還是需要宣傳和教育，基層經(jīng)辦機構(gòu)是不可缺少的。三是建立和完善實現(xiàn)“學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”目標所需要的設施、設備和人員配置，即公共服務體系。

第二，公共服務體系建設涉及地方政府改革問題和人力資源配置問題。提供公共服務的領(lǐng)域需要地方政府發(fā)揮作用。第一，改革就在于讓地方政府盡可能多地承擔公共職能。根據(jù)我國人口密度和布局來研究公共服務中心的空間布局是今后一個時期需要認真面對的問題。第二，需要把基礎設施的投資和人力資源配置有機結(jié)合起來，從西方走過的歷程看，地方服務領(lǐng)域是吸引大量地方政府雇員的主要領(lǐng)域。以丹麥為例，“地方政府雇員中絕大多數(shù)并不在市鎮(zhèn)或郡的市政廳里面工作，相反，他們實際上是在學校、托兒所、醫(yī)院、養(yǎng)老院和圖書館等領(lǐng)域進行工作。在市政的行政管理中，醫(yī)院體系是處于主導地位的部門，占郡政府雇員的比重超過57%。”研究還發(fā)現(xiàn)，日本在提供公共服務的進程中也很注意人力資源配置問題，“日本的殘疾人機構(gòu)主要有兩種模式，一是政府性質(zhì)的殘疾人機構(gòu)，二是民間組織的殘疾人社團法人機構(gòu)。政府性質(zhì)的殘疾人機構(gòu)是政府的職能部門之一，他們直接參與國家有關(guān)殘疾人政策和法律的制定，負責向國家通報、反映殘疾人的情況和呼聲，協(xié)調(diào)政府與地方殘疾人服務機構(gòu)的關(guān)系(工作人員全部為政府官員)?！比毡竞裆≡?992年修訂了《社會福利事業(yè)法》和《社會福利設施職員退休法》，并制定了《福利人才確保法》，從法律上對福利人才的培養(yǎng)和人才應該享有的經(jīng)濟和社會地位予以保障。美國國會于1923年通過職務分類法，1949年修正為新的職位分類法，簡化公務職位，由七大類縮減合并為兩大類，教育和醫(yī)務人員也納入公務職位范疇。新加坡把醫(yī)生、教師、工程師、律師等納入專業(yè)公務員進行管理。這些給我們的啟示是，社會建設必須要把人才建設，尤其是基層的人才建設放在首位，以進一步完善社會建設的體制機制。這也使我們看到，當前的社會保障體系改革，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須配合以人事制度的改革，這樣才能真正打破僵局，使公立醫(yī)院真正走向公益方向。